Logo HC Mierlo

Registratieformulier bezoek HC Mierlo

Ik bezoek vandaag HC Mierlo en heb géén last van (milde) verkoudheidsklachten, niezen, keelpijn, loopneus, licht hoesten, of een verhoging boven de 38 graden. Daarnaast ga ik akkoord met de voorwaarden en zal ik het formulier naar waarheid invullen.

De gegevens worden 14 dagen bewaard en alleen verstrekt en inzichtelijk gemaakt aan de GGD wanneer nodig. Na 14 dagen worden de gegevens automatisch verwijderd. 

Ik wil mijn bezoek aan HC Mierlo registreren als: